รายละเอียดผู้ขอประกัน

---

ระบุที่อยู่ปัจจุบัน

---

วันคุ้มครอง

---

คําถามเรื่องประวัติสุขภาพของผู้เอาประกันภัย

ขอเอาประกันภัยประสงค์จะเลือกรับกรมธรรม์ประกันภัยผ่านช่องทางใด

ผู้ขอเอาประกันภัยประสงค์จะใช้สิทธิขอยกเว้นภาษีเงินได้ตามกฎหมายว่าด้วยภาษีอากรหรือไม่

คำรับรองของผู้ขอเอาประกันภัย

     ข้าพเจ้าขอรับรองข้อแถลงข้างต้น และข้าพเจ้าเข้าใจถึงความคุ้มครองที่จะได้รับภายใต้ข้อตกลง และเงื่อนไขของกรมธรรม์ประกันภัย ทั้งนี้ข้าพเจ้ายินยอมให้บริษัทฯ จัดเก็บ ใช้และเปิดเผยข้อเกี่ยวข้องกับข้อมูลของข้าพเจ้าต่อสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย เพื่อประโยชน์ในการกำกับดูแลธุรกิจประกันภัย
     ใบเสนอราคาฉบับนี้ไม่ใช่สัญญาประกันภัย เงื่อนไขความคุ้มครองและทุนประกันภัย ให้เป็นไปตามกรมธรรม์ประกันภัยกำหนด

---